清城区困难群众医疗救助暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善我区医疗救助制度，保障困难群众的医疗救助权益，根据《广东省城乡特困居民医疗救助办法》（粤民助〔2010〕1号）和《清远市城乡困难群众医疗救助暂行办法》（清府办〔2010〕78号）等规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本区行政区域内的医疗救助活动。
第三条 医疗救助遵循以下原则：
（一）救助水平与本区经济社会发展水平相适应；
（二）全区统筹，分类救助；
（三）与社会医疗保险制度相衔接；
（四）公平、公正、公开；
（五）准确、及时。
第四条 本办法所指的救助对象包括：
（一）本区最低生活保障对象；
（二）本区无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人（包括农村五保、城镇“三无”人员、孤儿，按照《社会救助暂行办法》规定，以下将其统称为“特困人员”）；
（三）本区社会福利机构收养的政府供养人员；
（四）本区持证重度（二级以上）残疾人；
（五）烈属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（简称“三属”）；
（六）医疗费用负担过重且影响基本生活的困难人员；
（七）经批准的其他特殊困难人员；
（八）上级文件明确规定可享受且已具备实施救助条件的有关人员。
前款中第（一）至（四）项统称“困难群众”，第（五）至（八）项统称“其他人员”。
第五条 区民政局负责本区医疗救助工作，贯彻执行上级的医疗救助政策，制订本区的医疗救助规划并组织实施。
区民政局建立医疗救助工作机制，落实人员和工作经费，负责全区医疗救助的申请、审批、救助费用核算、汇总、上报等工作，为我区制定医疗救助政策提供数据参考和建议，指定专人负责处理群众的政策咨询和投诉，指导各街镇（场）的医疗救助工作。
各街镇（场）设立专职岗位，负责本辖区医疗救助申请、调查、核实、上报。各街镇（场）可委托村（居）委会负责医疗救助申请的调查、复核等工作。
第六条 市直（区）社会保险经办机构负责困难群众的参保、就医管理，协助处理医疗救助费用审核、结算。
第七条 区人社、财政、卫生、编制、残联等相关部门，按照各自职责协同实施本办法。
救助对象患病就医，必须是在医疗保险规定的本地或外地定点医院治疗发生的医疗费用，方可申请医疗救助。区人民医院、各街镇卫生院是我区实行医疗救助“一站式”结算服务的定点医疗机构。
医疗救助年度的起止时间原则上与救助对象参加的社会医疗保险年度时间保持一致。
第二章 资助参加医疗保险
第八条 困难群众、“三属”及上级文件明确规定可享受且已具备实施救助条件的有关人员，参加城乡居民基本医疗保险个人应缴费部分按规定从医疗救助金中给予全额补助。每年度由民政部门提供名单，按人社局当年缴费标准计算补助资金，报区财政部门核定后按规定拨付。
第三章 门诊救助
第九条 本区户籍特困人员在医疗机构发生的普通门诊医疗费用实行门诊救助，救助标准为每人每月定额补助50元（600元/人·年），每年定期一次发放。普通门诊救助金额不计入救助对象年度医疗救助累计金额。
在门诊特定项目、门诊指定慢性病的审批有效期内，具有困难群众身份的，可享受医疗救助待遇，结算方式依照住院救助执行。
第四章 困难群众住院救助
第十条 本区户籍困难群众在区内医疗救助“一站式”服务定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险政策范围内自付部分医疗费用，实行“一站式”结算服务，出院结算时在医疗机构直接办理医疗救助（对未列入低保或特困人员的持证重度残疾人暂未实行）。
第十一条 困难群众在不具备实行“一站式”结算服务的定点医疗机构住院治疗的，需按一般程序办理医疗救助。
第十二条 救助标准：特困人员住院治疗基本医疗费用自付部分实行全额救助。困难群众基本医疗费用自付部分按80%的比例救助，每年度的最高医疗救助金额为不超过2.5万元（含住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病救助费用），当年累计，不跨年度使用。
第十三条 本区社会福利机构收养的政府供养人员，每年从医疗救助金中划拨相应的资金到清城区福利院自行开展救助结算服务，实行专款专用，每年结余部分可滚存使用。
第五章 其他人员医疗救助
第十四条 其他人员在门诊特定项目、门诊指定慢性病的审批有效期内，需要长期服药治疗的费用，按政策减免后自付基本费用连续6个月累计超过12000元或全年累计超过20000元的，可给予每人每年一次性不超过5000元救助，救助金额在住院救助年度最高限额中进行扣减。
第十五条 其他人员住院医疗救助，按以下两种类型开展。
（一）家庭人均月收入低于我市当年企业职工最低工资标准（含本数），且自付基本医疗费用达到2万元以上（含2万元），可给予医疗救助。
救助标准：按自付基本医疗费用50%比例救助，年度最高医疗救助金额不超过2万元，当年累计，不跨年度使用。
（二）家庭人均月收入超过我市当年企业职工最低工资标准，但因医疗费用负担过重造成困难的其他人员救助，需同时满足下列条件：
1.在一个医疗保险年度内，在定点医疗机构治疗疾病，政策范围内个人自付基本医疗费用达到4万元以上（含4万元）；
2.当年自付基本医疗费用超过其家庭当年总收入的60%。
救助标准：按自付基本医疗费用50%比例救助，年度最高医疗救助金额不超过2万元，当年累计，不跨年度使用。
第六章 重特大疾病医疗救助
第十六条 患有重特大疾病，已按本办法住院救助有关规定获得相应救助，且救助金额已达到年度最高限额，仍需继续住院或治疗门诊特定项目的城乡居民可申请重特大疾病医疗救助。
第十七条 重特大疾病医疗救助具体办法按照清远市民政局《关于印发＜清远市市区特殊困难群众大病医疗救助实施意见＞的通知》（清民救〔2012〕3号）规定执行。
第七章 申请审批程序和资金发放
第十八条 办理医疗救助申请分为“一站式”程序和一般程序两种，其中困难群众在区内已实行医疗救助“一站式”结算服务定点医疗机构住院治疗的，可按照“一站式”程序进行，其他医疗救助申请均需按一般程序办理。
第十九条 “一站式”程序申请：按照《关于在全区开展医疗救助“一站式”结算服务工作的通知》（城区民字〔2012〕71号）规定程序办理。
第二十条 一般程序申请：救助对象在医保定点医疗机构住院治疗后，申请住院医疗救助和大病医疗救助时，凭定点医疗机构疾病诊断证明，向所在街镇（场）提出申请，申请人也可委托所在居（村）委会代为递交申请。申请医疗救助时，应当提交下列材料：
（一）书面申请；
（二）户口簿和身份证复印件；
（三）家庭经济收入状况证明材料（属于困难群众的只需提供相关身份证件如：《五保供养证》、《广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证》、《残疾人证》或当地民政部门为“三无”人员和特殊困难人员出具的有效证明等材料原件及复印件）；
（四）相关医疗机构出具的诊断证明、病史材料、用药或诊疗项目清单、转院通知；
（五）医疗收费的有效票据或复印件；
（六）享受城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险、城乡居民医疗保险等医疗保险报销医疗费用的凭据、发票；
（七）获得社会指定医疗捐赠的凭证。
凡是用医疗收费有效票据复印件的，必须提交收件部门报销结算清单，注明已报销的金额，加盖报销部门的公章。
第二十一条 街镇（场）受理申请后，在7个工作日内对申请对象所患病种、病情程度、医疗费用支出、家庭经济状况等有关情况及材料进行入户调查核实，村（居）委会予以配合。将调查及认定的情况进行张榜公示3天，没有异议后，由申请人填写相关申请表格，由各街镇（场）审核。各街镇（场）应在5个工作日内完成审核，符合条件的签署审核意见，每月定期上报区民政局审批，对不符合条件的应将材料退回，书面通知申请人并说明理由。
第二十二条 区民政局成立医疗救助审批小组，负责对上报的医疗救助有关材料进行审批。对符合救助条件的，在5个工作日内完成审批。对不符合条件不予审批的，应将材料退回，通过街镇（场）书面通知申请人并说明理由。
第二十三条 救助对象名单和救助金额按月报送区财政局。经区财政局审核后，将医疗救助资金划拨到各街镇（场）。各街镇（场）在资金到位后，在5个工作日内发放给医疗救助对象。医疗救助金原则上实行社会化发放。
第八章 医疗救助金的筹集和管理
第二十四条 医疗救助金来源以财政安排为主，社会筹集为辅。
第二十五条 区医疗救助金每年按以下方式筹集：
（一）区财政每年根据本区低保、五保、孤儿总数，按区当年城乡最低生活保障标准人月增加14%的比例安排基本医疗救助资金；
（二）每年在本级留成的社会福利彩票公益金中按照20%的比例安排基本医疗救助资金；
（三）上级补助的用于医疗救助的资金；
（四）社会捐赠的用于医疗救助的资金；
（五）医疗救助资金形成的利息收入。
第二十六条 上级另外出台新政策、新规定，明确资金筹集来源和方法的，则按上级文件规定进行筹集。
第二十七条 医疗救助金必须全部用于医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。
第九章 医疗救助就医管理
第二十八条 医疗救助对象按其参加的社会医疗保险有关规定就医。
第二十九条 定点医疗机构应履行以下职能和义务：
（一）按本市基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，为救助对象提供医疗服务；
（二）按医疗救助住院、医治门诊特定项目和门诊指定慢性病的有关规定，对医疗救助对象的身份进行核定，必要时可免除农村五保、城镇“三无”人员的住院押金，按规定办理相应的医疗费减免；
（三）直接结算医疗保险的定点医疗救助单位，要提供给救助对象印有医疗费用总额、基本医疗费用金额、已报销金额的有效票据。
第三十条 定点医疗机构不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。
第三十一条 救助对象应主动向医疗机构或办理报销的机构提供符合医疗救助条件的有关证件或证明。
医疗救助对象达到出院条件而无正当理由拒绝出院的，自收到医疗机构的出院通知起，所发生的医疗费用由本人负担。医疗机构应将情况及时以书面形式报送区民政局，由区民政局、社会医疗保险经办机构、救助对象户籍所在街镇（场）等配合医疗机构对医疗救助对象进行劝离说服；医疗救助对象拒不接受的，区民政局暂停其医疗救助。
第十章 救助金不予支付的医疗费用范围
第三十二条 属于下列情况之一的，不予支付救助金：
（一）定点医疗机构按有关政策规定减免的费用，包括重大疾病医疗保险、补充医疗保险等；
（二）由各种商业保险赔付支付的医疗费用；
（三）相关单位或部门已补助的医疗费用；
（四）社会各界互助帮扶已给予救助的医疗费用；
（五）困难居民本人或家属所在单位为其报销的医疗费用；
（六）未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）；
（七）超出城镇居民（职工）医保和新农合的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用；
（八）由于个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神和智力残疾人除外）等；
（九）交通事故、医疗事故等已明确由第三方支付的医疗费用；
（十）因自身违法行为导致的医疗费用。
前款第（一）项所涉及的医疗费用，由社会医疗保险经办机构在审核医疗费用时直接扣除；其余各项所涉及医疗费用，由申请人在申请医疗救助时主动申报或进行说明，并出具相关证明材料。
第十一章 附则
第三十三条 从事医疗救助工作的人员有下列行为之一的，给予批评教育；情节严重的，依法追究行政责任：
（一）不按规定受理医疗救助申请，弄虚作假，对符合条件的申请人故意签署不同意享受医疗救助待遇意见的，或对不符合条件的申请人故意签署同意享受医疗救助待遇意见的；
（二）玩忽职守、徇私舞弊，或挪用、扣压、拖欠救助金的。
第三十四条 医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取救助金的，由区民政局联合其户籍所在街镇（场）给予批评教育，追缴其冒领的救助金，并在2年内取消其医疗救助资格。情节严重的，依法追究法律责任。
第三十五条 对医疗救助工作有信访、投诉的，由区民政局医疗救助工作机构依法处理。
第三十六条 本办法所称定点医疗机构是指本市社会保险定点医疗机构。
基本医疗费用是指属于社会医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用。
门诊特定项目和门诊指定慢性病的范围与社会医疗保险制度保持一致。
第三十七条 本办法实施后，区政府可根据医疗救助资金的支出和结余等情况，及时对各类救助对象的救助条件、救助比例和救助最高限额等进行调整，并以通知的方式下发执行。按照操作中的具体情况，可由区民政局会同财政、卫生等部门制订具体实施细则。
第三十八条 本办法自2015年5月1日起施行，2011年5月6日起执行的《清城区城乡困难群众医疗救助暂行办法》同时废止。
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